Руководитель медицинской организации

История болезни: форма и пример заполнения

21 августа 2019
183
Средний балл: 0 из 5
Главный редактор ЭС "Актуалис Медицина" и журналов "Руководитель медицинской организации", "Старшая медицинская сестра" ТН "Актуалис Медицина" "МЦФЭР-Казахстан", врач-эпидемиолог 1 категории, врач-эксперт
История болезни
История болезни

История болезни — личный документ каждого пациента при лечении в медучреждении. Значение истории болезни в медицине, сестринская история болезни, пример заполнения и правила рассмотрим далее.

История болезни — это важнейший документ, в котором фиксируют все сведения о пациенте, указывают заболевание, факторы развития и возникновения, а также результаты исследований и особенности лечения. Существует сестринская история болезни, пример заполнения которой мы разберем.
Сестринская история болезни — это документ, в котором регистрируются все этапы деятельности медсестры в отношении конкретного больного.Пример заполнения сестринской истории болезни: титульный лист, опрос пациента (вопросы на тему обследования), результаты исследований, план сестринской помощи и анализ его выполнения.Образец заполнения сестринской истории болезни утвержден приказом Минздрава.

Сестринская история болезни: образец заполнения

1. № отделения.
2. ФИО больного.
3. Пол.
4. Дата рождения.
5. Полный возраст.
6. Место жительства.
7. Родственники.
8. Социальное положение.
9. Кем направлен (№ поликлиники).
10. Диагноз направившего.
12. Дата и время обращения.

Внимание!

Как выявить и предотвратить поступление пациентов с признаками инфекционного заболевания в стационар неинфекционного профиля на уровне приемного отделения?

История болезни: форма и пример заполнения
Д. С. Макажанова Врач-эпидемиолог 1-й категории АО «Национальный научный центр хирургии имени А. Н. Сызганова», г. Алматы
В задачи сотрудников приемного отделения стационара входит выявление и предотвращение поступления пациентов с признаками инфекционного заболевания в палатные отделения.

Сестринская история болезни, пример которой указан выше, составляется с учетом определенных правил. Например, информация о заболевании указывается на лицевой части истории болезни, после того, как будет собран анамнез и проведен врачебный осмотр. Нельзя сокращать диагноз и использовать аббревиатуры. По результатам обследования, в течение 3 рабочих дней указывается подтвержденный диагноз. 

«Actualis: Медицина»

42


Гостевых доступов осталось сегодня на электронную систему «Actualis: Медицина»



Выписка из истории болезни

Скачать бланк выписки из истории болезни можно с любого сайта, где есть медицинская учетная документация. Он представляет собой форму 027/у и содержит основную информацию о наблюдении болезни. Ее предоставляют для подтверждения отсутствия на работе или учебе и оформления академического отпуска. Существует амбулаторная (на домашнем лечении и посещении поликлиники) и стационарная форма 027/у.

Каков срок хранения истории болезни стационарного больного

История болезни: форма и пример заполнения
Азман Хабаева Врач-эпидемиолог, г. Алматы
Состав укладки при анафилактическом шоке зависит от уровня и вида оказываемой медицинской помощи. Для того чтобы определить, какие лекарственные средства и ИМН должны быть в составе укладки в вашей медорганизации

Форма истории болезни

Форма истории болезни— это документ, содержащий паспортную часть, 2 диагноза (направившего и при поступлении), краткий анамнез, жалобы, данные о состоянии пациента, данные исследований и назначений. Готовая история болезни хранится в медицинской организации. 
Заполнение истории болезни производится в хронологическом порядке. В дневниках документа лечащий врач отражает особенности наблюдения, внося записи не реже, чем 3 раза в неделю. Дневники документа — атрибут любой истории болезни амбулаторного больного.В день выписки в него вносится последняя запись.
Схема опроса больного подразумевает получение полностью достоверных данных о жалобах и состоянии пациента.  Скачать бланк истории болезни можно на любом ресурсе с медицинской документацией РК.  Опрос пациента — это важный этап при заполнении документа. Он включает общую информацию, жалобы, особенности появления и развития болезни, сведения касаемо образа жизни, состояние на данный момент. Первичный опрос пациента проводит медсестра. Она должна знать,как заполнять историю болезни и хронологию внесения данных. 
Пример опроса пациента мы рассмотрели выше в разделе «Сестринская история болезни». Номер истории болезни присваивается каждому документу. Он необходим для учета поступления больных.
История болезни, форма которой рассмотрена выше, содержит этапный эпикриз — изменения состояния больного при нахождении в стационаре.  Если имеется новый клинический диагноз, его указывают на лицевой части медкарты. Образец обоснования клинического диагноза содержит жалобы, анамнез и результаты обследований.  
Бланк истории болезни имеет стандартную форму для всех мед учреждений РК. Он утвержден Министерством здравоохранения РК. Бланк заполняется на основании данных опроса пациента.

 


logo
Сайт для медицинских работников!

med.mcfr.kz - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

Зарегистрируйтесь, и в подарок мы пришлём вам готовый образец плана по снижению рисков для проверки Санэпиднадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦСЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?

Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

Зарегистрируйтесь, и в подарок мы пришлём вам готовый образец плана по снижению рисков для проверки Санэпиднадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦСЕТИ
Зарегистрироваться

Дорогой коллега,                  
заберите Ваш подарок!             

Доступ к журналу                  
«Руководитель медицинской организации»