Современные тенденции сбалансированной инфузионной терапии

555
Инфузионная терапия является одним из основных компонентов анестезиологического пособия и послеоперационного ведения пациента в отделениях реанимации

Первоочередная задача инфузионной терапии во время оперативного вмешательства – обеспечение пациента водой и электролитами с учетом физиологических потребностей до и во время операции. Перед операцией больной не ест и не пьет с вечера. Даже у здорового человека облигатные потери воды составляют в среднем 15 мл/кг, т. е. до 1 250 мл (потери с мочой, дыханием, перспирацией и стулом). У большинства больных перед анестезией имеется относительная гиповолемия, являющаяся предпосылкой развития гипотензии после вводной анестезии. Большие по объему операции сопровождаются кровопотерей в той или иной степени. Перспирация из зоны операции также служит источником водных потерь.

Сбалансированная инфузионная терапия занимает важное место в профилактике и лечении периоперационных осложнений, наиболее грозным из которых по праву считается нестабильная гемодинамика. Таким образом, рациональная инфузионная терапия является важнейшим компонентом анестезиологического пособия, поддерживающим гомеостаз.

Экскурс в историю

Первая внутривенная инфузия в форме прямой гемотрансфузии проведена в 1492 году римскому папе Иннокентию VIII. Погибли и три донора, и реципиент. Ненадолго пережил их и врач, имя которого осталось неизвестным.

В 1832 году английский врач Thomas Latta, введя в подкожную вену руки 3,4 литра жидкости больной холерой с критическим обезвоживанием, добился временного улучшения состояния, однако через 5 часов больная погибла. Это был нестерильный раствор NaCLи NaHCO3 c примерным содержанием (моль\л) Na+ – 58, CL – 49, HCO3 – 9 и осмолярностью 116 мосм [6, 7].

В 1881 году Albert Landerer впервые применил 0,9 % раствор поваренной соли, где по 154 ммоль/л ионов натрия и хлора практически обеспечивают изоосмотичность. Отсюда происходит название «изотонический» и даже «физиологический» раствор, хотя он слегка гиперосмотичен, а концентрация ионов натрия несколько, а хлора значительно выше, чем в плазме крови. Это означает, что чем больше объем инфузии, тем вероятнее развитие метаболического гиперхлоремического ацидоза. Введение жидкости неизбежно снизит концентрацию бикарбоната, создавая дилюционный ацидоз.

На следующий год Sydney Ringer добавил в рецептуру Landerer хлориды калия и кальция, уменьшив содержание натрия хлорида.

1932 год. Alexis Frank Hartman ввел в раствор Рингера лактат в качестве носителя резервной щелочности. Таким образом, в растворе Хартмана присутствуют все необходимые ионы и носитель резервной щелочности – лактат. На первый взгляд идеальный раствор. Но он содержит 130 ммоль/л натрия, в связи с чем гипотоничен. Гипотонические растворы противопоказаны в нейрохирургии в связи с риском отека головного мозга. Еще больше ограничивают его применение отрицательные свойства лактата – непредсказуемый метаболизм в случае нарушения функции печени, вероятность развития интерстициального отека головного мозга, усиление агрегации форменных элементов крови, увеличение метаболического потребления кислорода. Разумеется, его нельзя применять при лактат-ацидозе.

Казалось бы, проще всего добавить в инфузионный раствор бикарбонат натрия – вот и донатор HCO3. Однако бикарбонат натрия в обычных растворах трудно сохранить, так как быстро образуется осадок карбоната кальция. Лактат при достаточной скорости аэробного окисления быстро метаболизируется в бикарбонат, увеличивая буферную емкость крови, компенсируя ацидоз. При недостаточности окислительного фосфорилирования в условиях гипоксии этот предшественник бикарбоната усугубляют лактатный ацидоз.

При введении здоровым добровольцам внутривенно 330 ммоль лактата расход кислорода увеличивается на 30 %.

Приблизительно за 30 минут инфузионный кристаллоидный раствор равномерно распределяется между плазмой крови и межклеточной жидкостью, причем в сосудистом русле остается не более 20 % инфузированного объема. При переливании 5 % раствора глюкозы (Biedl, Krause, 1896) глюкоза перемещается в клетки (при отсутствии сахарного диабета), а чистая вода равномерно распределяется между плазмой, внеклеточным и внутриклеточным пространством. Более 60 % инфузированного объема окажется в клетках, около 30 % – во внеклеточном пространстве и 7 % останется в сосудистом русле.

Таким образом, для того чтобы поддерживать внутрисосудистый объем для достижения нормоволемии и гемодинамической стабильности при помощи кристаллоидов, придется ввести примерно в 4 раза больше жидкости, чем предполагаемый внутрисосудистый дефицит. В англоязычной литературе для описания проблем чрезмерного введения кристаллоидов с целью поддержания кровообращения в условиях его недостаточности применяется термин «HAGIE» (Hospital Acquired Generalised Interstitial Edema – ятрогенный генерализованный интерстициальный отек). При показаниях к переливанию препаратов крови или коллоидов заменить их кристаллоидами невозможно.

Сбалансированный электролитный раствор

На данный момент единственным кристаллоидом, отвечающим всем требованиям инфузионной терапии с точки зрения сбалансированности по электролитному составу, осмолярности и содержанию донаторов резервной щелочности, зарегистрированным в Республике Казахстан, является стерофундин изотонический (Б. Браун, Германия).

Таблица 1

Состав кристаллоидов

Na

K

Ca

Mg

Cl

HCO3

Лактат

Ацетат

Субстрат цикла Кребса

Мосм/л

NaCl

154

154

108

Р/р Рингера

147

4

2,2

1

150

160

Рингерлактат

140

4

1,5

1

112

28

270

Хлосоль

125

20

101

44

290

Ацесоль

109

15

98

24

240

Дисоль

127

103

24

190

Трисоль

97

13

98

12

293

Реамберин

142

4

1,2

109

125 Сукцинат

322

Реосорбилакт

131

4

0,9

2,2

112

119

980

Сорбилакт

131

4

0,9

2,2

112

119

1070

Стерофундин

140

4

2,5

1,0

118

24

5 Малат

304

Плазма крови

142

4

2,0-2,5

1,5

103

275-310

Кроме электролитов, сбалансированный электролитный раствор содержит донаторы резервной щелочности – ацетат (уксусная кислота) и малат (L-яблочную кислоту). Эти анионы метаболизируются с получением НСО3. Потенциальный избыток оснований данного сбалансированного электролитного раствора (ВЕ pot) равен 0 ммоль/л. Это означает, что после введения стерофундина и метаболизма ацетата и малата не изменяется кислотно-основной баланс.

Ацетат и малат преобразуются в бикарбонат в клетках всех тканей организма, поэтому их метаболизм не замедляется у тяжелых пациентов и у пациентов с нарушением функции печени, полностью метаболизируются в эквивалентное количество бикарбоната. Малат требует для преобразования в бикарбонат в 2 раза меньше кислорода, чем лактат, и повышает биодоступность сукцината в клетке, будучи инфузионным антиоксидантом и антигипоксантом, так как является энергетическим субстратом цикла Кребса и субстратом цикла синтеза мочевины, что усиливает детоксикационную функцию печени.

Все инфузионные растворы, не содержащие физиологического буферного бикарбоната, вызывают гемодилюционный ацидоз. Если уровень метаболизируемых анионов в инфузионном растворе превысит уровень, требуемый для достижения нейтральности, то разовьется инфузионно-индуцированный или реактивный алкалоз. Наличие метаболического ацидоза или алкалоза требует медикаментозной коррекции и дополнительных материальных затрат. Метаболический алкалоз всегда ятрогенный. При рН 7,58 и выше летальность пациентов составляет примерно 50 %.

Стерофундин изотонический предотвращает изменение рН, развитие гиперхлоремии и уменьшение буферной емкости крови.

Таким образом, стерофундин изотонический незаменим при необходимости переливания больших количеств жидкостей, особенно в случае экстренного начала инфузионной терапии, когда еще нет лабораторных данных пациента, когда инфузионную терапию вынуждены проводить врачи, не имеющие достаточной подготовки в этой области, и в условиях отсутствия лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Сбалансированность коллоидов

Среди плазмозаменителей чаще всего применяются препараты гидрооксиэтилированного крахмала (далее – ГЭК) и модифицированный (сукцинилированный) желатин. Преимущества и недостатки различных препаратов, показания и противопоказания к их применению достаточно полно освещены в литературе.

В Республику Казахстан в настоящее время поставляются ГЭК 450/0,7, ГЭК 200/0,5, ГЭК 130/0,42 и 4 % сукцинилированный желатин. До недавнего времени все растворы коллоидов, поставляемые в республику, были изготовлены на 0,9 % растворе натрия хлорида.

А нужна ли сбалансированность электролитного состава коллоидному раствору?

Таблица 2

Максимальная дозировка коллоидных растворов

Коллоид

Разрешенная дозировка

Основа раствора

6 % ГЭК 130/0,42

50 мл/кг

0,9 % натрия хлорид

6 % ГЭК 200/0,5

33 мл/кг

0,9 % натрия хлорид

6 % ГЭК 450/0,7

20 мл/кг

0,9 % натрия хлорид

4 % сукцинилированный желатин

200 мл/кг

0,9 % натрия хлорид

Как видно из таблицы 2, при разрешенной дозировке до 50 мл/кг для 6 % ГЭК 130/0,42 пациенту массой тела 70 кг возможно, при необходимости, ввести до 3.5 литра данного коллоида. Так как основой для него выступает 0,9 % раствор натрия хлорида, то будут развиваться все те отрицательные моменты, о которых говорилось ранее (гиперхлоремия, гиперхлоремический и дилюционный ацидоз).

В настоящее время на регистрации в Республике Казахстан находится 4 % раствор сукцинилированного желатина, приготовленный на стерофундине изотоническом.

Эффективность сбалансированной инфузионной терапии

Применение сбалансированной инфузионной терапии с использованием сбалансированного кристаллоида при острой кровопотере и объемных травматичных и длительных оперативных вмешательствах имеет преимущества перед традиционным несбалансированным режимом:

1. Влияние на гемостаз минимально при сравнении с несбалансированным режимом.

2. При сбалансированном режиме показатели электролитов, рН и ВЕ достоверно меньше изменяются.

3. У пациентов пожилого возраста сбалансированный режим оказывает значительно меньшее влияние на уровень изменения ВЕ, функцию эндотелия сосудов, развитие системного воспалительного ответа, функцию почек.

Еще в 2009 году в Британских рекомендациях по внутривенной инфузионной терапии у взрослых хирургических пациентов было сказано:

«Рекомендация 1. В связи с риском развития гиперхлоремического ацидоза в обычной практике введения кристаллоидов для замещения объема крови, необходимо заменять 0,9 % физиологический раствор сбалансированными электролитными растворами за исключением случаев гипохлоремии, например, вследствие неукротимой рвоты или дренирования желудка. Степень достоверности 1 b».

Очевидно, что в случае отсутствия необходимости в переливании больших объемов жидкости в рутинной медицинской практике применение препаратов сбалансированной инфузионной терапии не имеет смысла, можно обойтись и так называемым физиологическим раствором.

В мировой практике происходит постепенный, но неизбежный переход от традиционного режима инфузионной терапии, основанного на использовании 0,9 % раствора натрия хлорида, к режиму, в котором применяются растворы, сбалансированные по составу, максимально приближенные к составу плазмы крови и содержащие донаторы резервной щелочности



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Участвуй в наших семинарах

Школа

Проверь свои знания и приобрети новые

Записаться

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией






© 2007–2017  «Медицина  МЦФЭР - Казахстан» 

Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции  «Медицина МЦФЭР - Казахстан». Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РК.

По вопросам подписки обращайтесь:        +7 (727) 323-62-12/13

По вопросам клиентской поддержки:         +7 (727) 237-77-04



  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для работников сферы медицины

Чтобы продолжить чтение, пожалуйста 
зарегистрируйтесь.
Это бесплатно и займет всего минуту, а вы получите:
  • доступ к 1 500+ полезным статьям
  • 1 500+ актуальных ответов от ведущих экспертов
  • алгоритмы, СОПы, инструкции
  • ежедневно обновляемая информация
  • приглашение на участие в семинарах и вебинарах 

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль