Получение лицензии является сложным процессом. Наиболее востребовано лицензирование в таких отраслях, как строительство, медицина, промышленность. Данная статья содержит форму сведений для лицензирования медицинской деятельности
Форма сведений, подтверждающая наличие сведений и документов в
соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемыми
при лицензировании медицинской деятельности
Сведения, подтверждающие наличие:
1. Помещения или здания на праве собственности или договора
аренды и поэтажного плана указанного помещения (здания):
Сведения о регистрации объекта недвижимости
1) Кадастровый номер ________________
2) Местоположения ___________________
3) Номер свидетельства о государственной регистрации
недвижимости ___
4) Номер договора об аренде__________________
5) Дата договора об аренде __________________
2. Медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и
инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других
средств, согласно заявляемым подвидам медицинской деятельности:
№ п/п |
Наименование медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других средств (по паспорту) |
Страна производитель |
Единица измерения |
Количество |
Год выпуска |
Состояние (рабочее/не рабочее) |
3. Соответствующего образования согласно заявляемым подвидам
медицинской деятельности:
Сведения о медицинском образовании
1) Специальность по диплому _________________
2) Квалификация по диплому __________________
3) Номер диплома ____________________________
4) Серия диплома ____________________________
5) Полное наименование организации образования ________________
6) Год поступления __________________________
7) Год окончания ____________________________
8) Сведения о нострификации диплома (при необходимости)________
4. Специализации или усовершенствования и других видов
повышения квалификации за последние 5 лет по заявляемым подвидам
медицинской деятельности:
Сведения о повышении квалификации по заявляемой специальности
1) Номер документа __________________________________
2) Наименование цикла _______________________________
3) Полное наименование обучающей организации __________________
4) Начало обучения ______________________________
5) Окончание обучения ___________________________
6) Количество часов______________________________
5. Соответствующего сертификата специалиста:
Сведения о сертификате специалиста
1) Наименование специальности, по которой выдан сертификат
специалиста
2) Квалификационная категория (при наличие– указать)
3) Орган, выдавший сертификат специалиста
4) Регистрационный номер
5) Дата выдачи _______________________________________________
6) Срок действия сертификата _________________________________
6. Штат медицинских работников, который подтверждается
сведениями о медицинских работниках:
Сведения о медицинских работниках медицинских организаций
(для юридического лица)
________________________________________________
(наименование субъекта здравоохранения)
(по состоянию на "__" ______ 20___ года).
№ п/п |
Фами-лия |
Имя |
Отчество |
Занимаемая должность |
Образование |
Стаж по специаль-ности |
Номер, серия диплома Специальность и квалификация по диплому |
Полное наименование организации образования Год поступ- ления Год окончания |
Свидетельство о нострификации диплома (при необходимости) |
7. У физических лиц – стажа работы по специальности не менее 5
лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Трудовая деятельность по заявляемой специальности(для физического лица)
1) Наименование медицинской организации________________________
2) Местонахождение организации ________________________________
3) Занимаемая должность _______________________________________
4) Дата приема на работу по заявляемой специальности___________
5) Дата увольнения ____________________________________________
Читайте также: