Рентгенозащита в медицине: как снизить радиационные риски для пациентов и персонала

 Рентгенозащита пациента: источники излучения

Очень важно определить соответствующие показания для использования лучевых технологий в любых обстоятельствах, чтобы избежать опасной дозы облучения пациентов и медицинского персонала.

Использование ионизирующей радиации в клинической медицине в настоящее время находится в переходной фазе. Если рассмотреть эволюцию ее использования, например, в гастроэнтерологии, то в прошлом специалисты этого профиля выполняли множество вмешательств с использованием лучевых методов, включавших рентгенографическую диагностику, рентгенконтроль при размещении в тонком кишечнике биопсийного канала эндофиброскопа, дилятации пищевода, а также в качестве вспомогательного средства при колоноскопии. Лучевые технологии использовались в диагностике и терапии при исследовании панкреатобилиарной системы во время проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (далее – ЭРХПГ).

В настоящее время наибольшие дозы радиации применяются при выполнении следующих процедур:

• ЭРХПГ
• размещение кишечного стента,
• дилятация кишечника. 

При всех обстоятельствах, когда используется флюороскопическое и/или рентгеновское оборудование, врач должен стремиться минимизировать риск для пациента, для себя и медперсонала.

При использовании рентгеноскопии, как вспомогательного средства при интервенционных и эндоскопических хирургических вмешательствах, рекомендуется применять минимально возможное время использования данного метода.

Во время проведения таких вмешательств с помощью рентгенологического метода контролируется размещение катетеров и проводников. Как только введено контрастное вещество, метод используется в диагностических целях для оценки состояния оперируемого органа, адекватности выполнения запланированного вмешательства. Полученные изображения обычно сохраняются для последующего сравнения, оценки патологии или динамического наблюдения, в зависимости от возможностей используемой аппаратуры.

Рентгеноскопия также необходима для проведения лечения, например при сфинктеротомии, удалении камней, при биопсии или цитологическом исследовании, а также при размещении стента. Дополнительные технические устройства, которые позволяют произвести непосредственную визуализацию анатомии оперируемого органа, могут значительно уменьшить потребность в применении рентгеноскопии.

Для пациента источником излучения являются прямые рентгеновские лучи из рентгеновской трубки. В процессе выполнения ЭРХПГ пациенты при рентгеноскопии получают дозу излучения приблизительно в течение 2–16 минут.

При терапевтическом применении доза воздействия значительно выше. Исследования показали, что значения результата «доза–область» составляют приблизительно 13–66 Гр/кв. cм при ЭРХПГ. При этом эффективные дозы варьируют от 2 до 6 мЗв (миллизивертов) на процедуру.

В свою очередь, главным источником облучения медперсонала в медицинской организации является не прямое воздействие рентгеновских лучей, а остаточное излучение от пациента. В среднем на процедуру эффективная доза для врача, осуществляющего вмешательство (при условии использования свинцового фартука), составляет 0,07 мЗв.

Несмотря на то, что туловище врача надежно закрыто фартуком, на незащищенные части его также может прийтись значительная доза облучения. Средняя доза для глаз составляет 0,1–1,7 мГр на процедуру, а для рук – приблизительно 0,5 мГр.

Доза облучения для вспомогательного персонала обычно значительно ниже и зависит от его местоположения при процедуре и времени, проведенного вблизи источника радиации, поскольку обычно персонал не находится в непосредственной близости от пациента.

Основные источники и виды ионизирующего излучения

Основные источники радиации в медицинской практике включают:

1. Рентгенологические аппараты (рентгеноскопия, флюорография, компьютерная томография);
2. Радиоизотопные диагностики (PET, сцинтиграфия);
3. Радиационные аппараты для лучевой терапии;
4. Аппараты, используемые для проведения интервенционных вмешательств под контролем радиации.

Источники ионизирующего излучения в медицине

Эффекты радиации

Рентгеновские лучи состоят из ионизирующей радиации, такой как гамма-лучи, или других видов радиации, испускаемой радиоактивными веществами. Эти лучи вызывают ионизацию того материала, через который они проходят. Образовавшаяся ионизация может приводить к повреждению ДНК или гибели клеток. Природа эффектов радиации требует объяснения, так как у людей часто встречаются либо страх перед облучением, либо неоправданное благодушие, которое препятствует объективной оценке риска, в то время как необходимо понимание реального риска облучения или его эффектов.

Эффекты радиации можно в целом разделить на две категории:

• детерминистские (обусловленные) эффекты, такие как формирование катаракты, бесплодие, кожные поражения и выпадение волос;
• стохастические (вероятностные) эффекты (рак и генетическое воздействие).

Средства радиационной защиты персонала и пациентов

Александр ХанЭксперт ЭС "ACTUALIS: Медицина", автор журнала "Руководитель медицинской организации", к. м. н., доцент Карагандинского государственного медицинского университета

Средства радиационной защиты персонала и пациентов подразделяются на передвижные и индивидуальные. Для исследования детей должны быть предусмотрены наборы защитной одежды для различных возрастных групп.

Узнать подробнее

Детерминистские эффекты (в первую очередь, катаракта и выпадение волос) были документально подтверждены у врачей, занимающихся интервенционной радиологией и интервенционной кардиологией. В гастроэнтерологии сообщений о подобных эффектах нет. Количество излучения, в настоящее время применяемое гастроэнтерологами, относительно мало по сравнению с указанными выше областями.

Причиняемый вред зависит от количества радиации, поглощаемой телом человека, известной как доза облучения, или просто доза. В то время как детерминистские эффекты имеют свой порог, стохастические эффекты могут произойти при любом уровне облучения, каким бы малым он ни был. Принципиальная возможность контроля над стохастическими эффектами основывается на том, что вероятность их возникновения пропорциональна дозе радиации. На основании этого международные организации согласились на принципе «настолько низко, насколько возможно» (ALARA).

Здесь не имеется в виду, что карциногенные или генетические эффекты обязательно появятся при низком уровне излучения (доза в несколько миллизивертов в год). Данная ситуация подобна риску попасть в дорожно-транспортное происшествие при переходе дорог. Чем чаще вы их пересекаете, тем больше вероятность несчастного случая. Каждый человек может сто раз перейти дорогу без последствий, но вероятность возрастает с каждым последующим переходом. Именно с учетом этого становится принципиально важным принцип ALARA.

Невозможно проследить развитие эффектов радиации на том уровне, на котором специалисты проводят ЭРХПГ или рентгеноскопию – обычно эффективной дозой на массу тела является 0–3 мЗв/год при применении соответствующих средств радиационной защиты и соблюдении установленных правил. Ограничение дозы, рекомендованное Международной комиссией по радиационной защите (ICRP), принятое в большинстве стран, это 20 мЗв/год.

В ситуациях, когда годовая доза превышает 20 мЗв, рекомендовано не превышать уровень 50 мЗв в конкретный год или 100 мЗв за пять лет. Это ограничение дозы основывается на расчете риска облучения за период работоспособности человека от 18 до 65 лет (в среднем 47 лет) при уровне облучения 20 мЗв в год, что в сумме составляет 20 × 47 = 940 мЗв (приблизительно 1 Зв) и приводит к повышению риска развития рака у одного человека из тысячи, а также превышает нормальные показатели этого риска.

Защита от рентгеновских лучей медицинского персонала и пациентов

Хирурги и интервенционисты могут задать вопрос, возможно ли провести всю свою профессиональную жизнь в контакте с радиацией, не получая при этом никаких побочных эффектов. Ответ – да, это возможно, но при соблюдении оптимальных условий, когда:

1. Оборудование регулярно тестируется и работает правильно.
2. Используются персональные защитные приспособления (фартук с соответствующим количеством свинца в эквиваленте 0,25–0,35 мм, обертывающий туловище, защита щитовидной железы, защитные очки или защитные щитки для головы, лица и ног). На основании недавно полученных данных сейчас признано, что защита глаз от формирования катаракты имеет гораздо большее значение, чем считалось ранее.
3. У персонала имеются личные счетчики полученной дозы радиации.
4. Используются правильные методики.

Несмотря на то, что руки могут подвергаться большим дозам радиации (500 мЗв в год как верхний лимит дозы), лучшей практикой является держать руки вне зоны действия первичного луча – это эффективно защищает в большей степени, чем применение свинцовых перчаток.

Существуют ситуации, когда защита пациентов от облучения представляет значительную проблему. Еще совсем недавно, примерно 10 лет назад, программы по радиационной защите учитывали в основном только медицинский персонал.

В большинстве стран принята система, при которой обязательным является контролирование дозы радиации, получаемой медиками, и ведутся пожизненные записи доз. Считалось, что защита пациента менее важна, на основании неверного предположения, что пациент проходит исследования с использованием ионизирующего излучения только несколько раз в своей жизни.

Всегда считалось, что концепция ограничения дозы не относится к пациентам, поскольку важно было не ставить под сомнение медицинские преимущества использования радиации. Тем не менее, случаи радиационного облучения, в частности кожи пациента, были зарегистрированы при проведении интервенционных процедур в кардиологии и радиологии, требовавших длительного времени проведения рентгеноскопии (один час и более), или при применении повторных процедур на одной и той же области тела.

В настоящее время все более важной становится защита пациента, поскольку признано, что существует потенциал для повышения дозы облучения, при котором пациент, проходящий несколько исследований с помощью компьютерной томографии может получить большую дозу, чем медицинский работник за всю свою профессиональную жизнь.

Внедренные в последнее время меры по защите персонала повысили его безопасность. Данные, представленные Научным комитетом ООН по эффектам атомной радиации (UNSCEAR), показывают, что средняя эффективная доза радиации, получаемая лицами, работающими с ионизирующим излучением в медицине, обычно составляет менее 2 мЗв в год. Это ниже, чем человек получает от естественных источников радиации, известных как фоновая радиация (например космическая, радоновая, радиация от строительных материалов, земли, пищи).

Фоновая радиация зависит от множества факторов, включающих в основном место проживания. Средняя доза на всей планете составляет 2,4 мЗв в год, но может достигать 10 мЗв в год в некоторых местностях, где в земле располагаются крупные месторождения радиоактивных веществ, а также зависеть от местного уровня радона.

Защита пациентов от радиации

Для пациентов применяются следующие меры защиты:

• Предварительное информирование о рисках
• Учет индивидуальных факторов (возраст, пол, состояние здоровья)
• Применение минимальных доз для достижения результата
• Постоянный мониторинг радиационного воздействия во время процедуры

Защита медперсонала

Медицинские работники подвержены хроническому воздействию радиации, поэтому необходимо:

• Использовать барьеры и экраны для защиты
• Контролировать время пребывания в зоне облучения
• Вести учет и мониторинг накопленных доз облучения
• Сокращать количество процедур, требующих использования рентгена

Средства защиты для медперсонала и пациентов

Факторы облучения у пациентов: главные правила защиты

Доза облучения для пациента также зависит от многих факторов, включающих перечисленные ниже.

1. Масса тела или толщина той части тела, которая находится на пути рентгеновских лучей. Для тучных пациентов необходимо применение больших доз для получения качественного изображения.
2. Молодой возраст. Ткани у педиатрических пациентов (включая щитовидную железу, гонады и молочные железы) более подвержены повреждающим эффектам радиации по сравнению с тканями у взрослых.
3. Заболевание пациента и показания к проведению процедуры. Сложные диагнозы и те диагнозы, которые, вероятно, будут способствовать назначению терапевтического интервенционного вмешательства, связаны с использованием более высокой дозы радиации.
4. Ранее полученное облучение. Это может увеличить риск радиационных повреждений.
5. Радиочувствительность у некоторых пациентов (например у больных с атаксией – телеангиэктазией), с заболеванием соединительной ткани (дискоидной красной волчанкой) и сахарным диабетом.

Как разработать инструкции по безопасности и охране труда для сотрудников медорганизаций

Надиля Шильтерхановаредактор-эксперт ЭС "ACTUALIS: Медицина", врач

Правила разработки, утверждения и пересмотра инструкции по безопасности и охране труда работодателем утвердил приказ МЗСР РК от 30.11.2015 № 927.

Узнать подробнее

Факторы оборудования

1. Настройки уровня рентгеновских доз изготовителем.
2. Расположение источника рентгеновских лучей по отношению к пациенту и персоналу. Размещение рентгеновской трубки под пациентом («под кушеткой») обеспечивает меньшее воздействие на персонал рассеянной радиации.
3. Частота следования импульсов. Чем она ниже (например 7,5 или 15 кадров в секунду) – тем ниже доза облучения за процедуру.
4. Соответствующий контроль качества. Правильно функционирующее рентгеноскопическое оборудование и средства защиты для персонала являются важными компонентами радиационной безопасности.
5. Наличие у аппарата функции по изготовлению снимков. Это позволяет врачу проводить время за исследованием рентгеноскопического изображения, не подвергаясь постоянному воздействию рентгеновских лучей.
6. Системы тревожного оповещения при превышении времени и уровня дозы при рентгеноскопии. Они служат эффективным средством оповещения о необходимости проведения процедуры за кратчайший возможный период времени.
7. Использование электронных рентгеновских аппаратов. Однако, несмотря на то что эти наиболее современные аппараты способны на уменьшение дозы облучения, имеются модификации, рассчитанные на использование более высоких доз для получения более качественного изображения без предупреждения об увеличении количества радиации.

Факторы, связанные с процедурой

• Длительность рентгеновского обследования.
• Коллимация для уменьшения зоны облучения.
• Количество полученных рентгеновских снимков.
• Увеличение изображения.
• Расстояние между пациентом и приемником изображения (усилителем изображения или детектором с плоским экраном).
• Расстояние между рентгеновской трубкой и пациентом, а также угол поворота трубки.

Доза, получаемая пациентом, может быть минимизирована с помощью оптимизации всех факторов, с одновременным получением высококачественного изображения, требующегося для успешного проведения исследования.

Рекомендованные действия включают:

• Увеличение расстояния между рентгеновской трубкой и пациентом;
• Расположение приемника изображения как можно ближе к пациенту;
• Удерживание ноги на педали только тогда, когда это совершенно необходимо;
• Уменьшение количества полученных изображений (серий);
• Коллимирование рентгеновского луча;
• Использование пульсовой рентгеноскопии;
• Избегание увеличения изображения;
• Уменьшение воздействия на радиочувствительные органы, например на молочные железы;
• Уменьшение количества косых проекций.

Как предотвратить инфицирование с помощью бактерицидных облучателей

Маргарита Чистяковаглавный редактор журналов "РМО", "СМС" и ЭС "ACTUALIS: Медицина", врач-эпидемиолог 1 категории, врач-эксперт

Новое Постановление главного санврача ужесточило требования к безопасности воздушной среды медорганизаций. Требуют максимально укомплектовать медицинские помещения бактерицидными облучателями. В этой рекомендации – пошаговая инструкция, как выполнить требования главного санврача и организовать дезинфекцию воздуха в клиниках.

Узнать подробнее

Защита пациентов при особых обстоятельствах

Защита от излучения рентгеновского аппарата пациентов необходима при особых обстоятельствах.

Беременность

Когда беременной пациентке необходимо проведение ЭРХПГ, исследование должно быть оптимизировано, в первую очередь – строгим соблюдением правил методики, описанных выше. В дополнение к этому, если существует вероятность воздействия рентгеновских лучей на плод, необходимо поместить свинцовый фартук между источником облучения и плодом. Для защиты плода от воздействия радиации, которая сохраняется в рассеянном виде в теле пациентки, наружное расположение свинцового фартука неэффективно. Положение пациентки (на животе, на спине или на боку) должно быть избрано для максимального уменьшения воздействия на плод.

Рекомендовано применение заднепередней проекции рентгеновских лучей, поскольку это обеспечивает дозу облучения для плода на 20–30% ниже, чем при переднезадней проекции, что вызвано увеличенной защитой тканями матери. Латеральная проекция также обеспечивает защиту плода, но уровень дозы, получаемой пациенткой, может оказаться в 3–7 раз выше по сравнению с фронтальной проекцией. В результате этого латеральная проекция приводит к более высокой доле радиации для плода.

Альтернативные технологии, позволяющие полностью исключить облучение, включают в себя проведение ЭРХПГ без рентгеноскопии с использованием метода оптической канюляции. Для подтверждения исчезновения камней желчного пузыря может быть использована техника холедохоскопии. Тем не менее этот подход имеет определенные технические сложности и применяется только самыми опытными эндоскопистами.

Дети

Необходимо помнить все приведенные рекомендации, а также проявлять особое внимание при защите щитовидной железы и молочных желез у девочек с помощью средств радиационной защиты или изменения направления луча во всех возможных случаях.

Создание и функционирование системы радиационной безопасности возможно только при условии высокого профессионализма всех лиц, ответственных за назначение и проведение рентгенодиагностических процедур. В связи с этим особое внимание должно уделяться обучению и информированию медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, пациентов и населения по вопросам радиационной безопасности.

Заключение

Соблюдение правил рентгенозащиты — это не только требование законодательства, но и необходимое условие сохранения здоровья пациентов и медицинского персонала. В 2025 году важно учитывать современные нормы радиационной безопасности, использовать сертифицированные защитные средства и контролировать дозовые нагрузки. Регулярное обучение сотрудников, обновление инструкций и соблюдение протоколов помогут минимизировать риски облучения и успешно пройти внутренние и внешние проверки. Применяйте рекомендации из статьи, чтобы обеспечить безопасную и законную работу с ионизирующим излучением в медучреждении.

Больше полезных рекомендаций читайте в журнале "Руководитель медицинской организации"